لطفا فرم زیر را به دقت تکمیل نمایید.
بعد از ارسال فرم، در سریع ترین زمان با شما تماس خواهیم گرفت.
نام شما (ضروری)
ایمیل شما
شماره تماس شما (ضروری)
نحوه پذیرش (ضروری) بیماران خارج از بیمارستانبیماران داخل بیمارستانپذیرش از منزل
خلاصه ای از وضعیت بیمار
